解剖学的左葉と外科的左葉にわける線

出典：https://ameblo.jp/docterslicense/entry-12299361087.html

出典：https://twitter.com/hashtag/%E8%82%9D%E9%8E%8C%E7%8A%B6%E9%96%93%E8%86%9C

解剖学的には、肝鎌状間膜が肝臓を左右に分けている。

しかし、それでは左右の大きさが違うので、臨床的には下大静脈と胆嚢を結んだ線で左右に分けると考えられる。

門脈三つ組の構成要素

出典：https://www.kango-roo.com/sn/k/view/1884

門脈三つ組の構成要素：

小葉間動脈、小葉間静脈（門脈）、小葉間胆管

小葉間静脈は門脈なので、静脈は☓。

区域の分類と肝静脈の支配区域

出典：http://www.jikeisurgery.jp/diseasegroup/hpb/hepat/about_hepat.html

出典：https://www.jsgs.or.jp/modules/citizen/index.php?content_id=18

外側区域の静脈血が左肝静脈に流入。

内側区域と前区域の静脈血が中肝静脈に流入。

後区域の静脈血が右肝静脈に流入。

外科的左葉を切除すると、切離面に中肝静脈がでてくる

門脈へ注ぐ血管

出典：https://medical-memo.com/archives/48

門脈となる３つの静脈は、上下の腸間膜静脈と脾静脈。

脾静脈が上腸間膜静脈に合流して門脈となるが、その前に脾静脈に下腸間膜静脈が合流する。

腹腔動脈から分岐する枝

出典：http://www.peg.or.jp/lecture/peg/06-01-01.html

悲壮感漂うサイ

悲（脾動脈）
壮感（総肝動脈）
サイ（左胃動脈）

出典：https://www.hyo-med.ac.jp/department/srg2/mk_page_6.htm

どちらも胃癌の再建方法。

ビルロートⅠ法とは、残った胃と十二指腸をそのまま吻合する再建法。

幽門側胃切除術などで使われる。

出典：https://www.chp.toyonaka.osaka.jp/outpatient/syokaki_geka/joubu_2.html

ルーワイ法とは、残胃を十二指腸ではなく、空腸と吻合する。

また、十二指腸を切除し、その断端を空腸の肛門側に吻合するという術式。

幽門側胃切除術などで行われる。

十二指腸液の出口が肛門側にあるので、胆汁や膵液などの逆流が起きにくいメリットがある。

また、ビルロートI法では縫合不全が２～３％あるのに対して、胃と空腸をつなぐ方法（ビルロートII法、ルーワイ法）では縫合不全がほとんど起こらないというメリットもある。

早期食道癌の定義は、「原発巣の壁深達度が粘膜内にとどまる食道癌でリンパ節転移の有無を問わないもの」とされている。

一方、早期胃癌の定義は、「癌が粘膜下層までにとどまるもの」である。

食道癌の方が早期癌の定義における深達度が浅いのは、以下の理由からだと考えられる。

食道の周りには臓器がたくさんある。

胸の上部では、前に気管、後ろに胸椎、下部に心臓、大動脈、左右に肺がある。

また、食道には臓器の外側をおおう漿膜という膜がない。

そのため、早い時期からリンパ節や大動脈、肺、気管などの周囲の臓器に浸潤しやすいからと考えられる。

出典：http://byoukilab.blog.jp/cancer/Esophageal.html

出典：https://www.gan-info.com/306.6.html

食道の筋層の外には、外膜しかない。

しかし、胃や大腸などの他の消化管では、固有筋層の外に漿膜下層と漿膜がある。

出典：https://medi.atsuhiro-me.net/entry/2015/11/08/004616

どちらも外鼠径輪から体表に出てくる。

しかし、外鼠径ヘルニアは外鼠径窩を通るのに対して、内鼠径ヘルニアは内鼠径窩を通って出てくるという違いがある。

出典：https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/33101

また、外鼠径ヘルニアは、小児に多い。

一方、内鼠径ヘルニアは、肥満の中年男性に多い。

外鼠径ヘルニアは鼠径管を通って出てくるという構造的な問題により生じるから小児に多いと考えられる。

内鼠径ヘルニアは、腹壁の脆弱な部分が破れて出てくるので、加齢により衰えた中年に多いと考える。

また、肥満では腹壁が伸びて薄くなるので多いと考える。

出典：https://www.borraginol.com/type/jirou/

肛門周囲膿瘍とは、名前の通り、肛門周囲に膿がたまること。

肛門にある肛門陰窩に細菌が侵入して起こる。

肛門周囲膿瘍が慢性化し、直腸と肛門周囲の皮膚をつなぐトンネルができると、痔瘻となる。

肛門周囲膿瘍と痔瘻の治療

肛門周囲膿瘍は切開し、膿を排出する。

痔瘻は、手術。

	鼠径ヘルニア	閉鎖孔ヘルニア	大腿ヘルニア
CT
所見	恥骨結合のレベル 皮下に見える	恥骨筋の深部	大腿動静脈の内側に見られる

鼠径ヘルニア

出典：http://inouemh.cubo-medical.com/departments/generalsurgery/gs2

恥骨結合のレベルで見られる

閉鎖孔ヘルニア

出典：107D36

出典：http://imagediagnosis.com/?page_id=326

恥骨筋の深部に見られる

大腿ヘルニア

出典：https://www.yodosha.co.jp/rnote/gazou_qa/9784758115537_1a.html

恥骨結合より下位で、恥骨筋の前面にみられる

出典：https://ganjoho.jp/data/reg_stat/cancer_reg/hospital/info/breast201905.pdf

内側で上→下、外側で上→下、最後に中心部という順番にA〜Eとなる。

まとめると以下の通り。

	陰嚢水腫	外鼠径ヘルニア
ペンライトを当てると？	光が透けて見える 出典：112A34	光が透けて見えない
身体所見		やや硬い 入浴後の起立時や啼泣時に膨隆（腹圧が高くなるため） シルクサイン（シルクをこするような感触）
診断		立位の視診と触診で手術適応を決める
治療	経過観察 （２歳までに自然治癒が期待できるから）	押したら入る：待機手術 絞扼あり：緊急手術

片側の陰嚢腫大の鑑別疾患は、陰嚢水腫と鼠径ヘルニア。

鑑別にはペンライトを使用する。

陰嚢水腫は、ペンライトで光を当てると光が透けて見える。

一方、鼠径ヘルニアは、やや硬く、ペンライトを当てても光が透けて見えない。

急性胆管炎の治療は、感染が起こっているので、抗菌薬。

胆汁が出ると悪化するから、絶食と輸液。

痛みがあるので、鎮静薬。

胆道ドレナージを行うこともある。

自己免疫性肝炎は、免疫過剰が原因なので、免疫活性を抑制するために副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬を使う。

ウルソデオキシコール酸は胆汁の分泌を促進し、流れを改善するので、PBCとPSCの対症療法として使われる。

クローン病は潰瘍性大腸炎の鑑別が重要。

	潰瘍性大腸炎	クローン病
病態	大腸の粘膜にびらんや潰瘍ができる炎症性疾患。病変が直腸から連続的に、口側へと上行性に広がるのが特徴。	口腔から肛門にいたる全ての消化管に炎症や潰瘍が飛び飛びに起こる。好発部位は小腸と大腸。非連続性であるのが特徴。
症状	腹痛 下痢 粘血便 発熱	腹痛 下痢 体重減少
炎症範囲	大腸	口から肛門までの全消化管。 小腸と大腸、特に小腸末端部が好発。
好発部位		小腸末端部
炎症の部位	粘膜	全層
好発年齢	20-30代	10-20代
所見	びらん 潰瘍 血管透見像の消失	敷石像 縦走潰瘍 小腸狭窄
病変の連続性	連続性	非連続性
大腸癌の合併	あり	少ない
内視鏡	血管透見像の消失：粘膜浮腫による 出典 出典	出典
注腸造影	鉛管像（ハウストラの消失） 出典：100I28
病理所見	陰窩膿瘍 出典：108I22 杯細胞の減少 出典：110A59 ※これは正常 炎症細胞浸潤
治療	5-ASA（メサラジン） 効果不十分：ステロイド ステロイド抵抗例： 抗TNF-α抗体	5-ASA（メサラジン） ステロイド 抗TNF-α抗体 ＋栄養療法
合併症	結節性紅斑 中毒性巨大結腸症 壊疽性膿皮症	痔瘻 結節性紅斑

潰瘍性大腸炎は、直腸から上行性に粘膜のびらんや潰瘍が広がっていく。

粘膜のみの炎症なので、所見は、びらん、潰瘍のみとしょぼいと覚える。

一方、クローン病は、全ての消化管で、全層性の炎症が飛び飛びに起こる。

敷石像や縦走潰瘍が特徴的。

全層に炎症をきたすので、目立った所見が見られると考えればよいか。

どちらも炎症性疾患なので、大腸癌などの悪性腫瘍の合併が通常よりは高い。

しかし、国試的には潰瘍性大腸炎では大腸がんの合併が多いのに対して、クローン病では少ないと覚える。

出典：http://www.myclinic.ne.jp/imobile/contents/medicalinfo/top_naika/suzuken_naika_98/mdcl_info.html