けいれんとは、発作性に起こる不随意な骨格筋の収縮のこと。

発熱、感染症、電解質異常、薬物、脳腫瘍、外傷、低酸素脳症などによって起こる。

一方、てんかん発作とは、脳の神経細胞の過剰な興奮によって引き起こされるもので、けいれん、ぼーっとする、手足が一瞬ピクッとする、脱力など様々な種類がある。

けいれんとは、症状の一つであり、てんかんがきたす症状の一つに含まれると考える。

てんかん＝けいれんではないことに注意する。

上部消化管出血をまずあげる。

後は、大腸の疾患ばかり。

感染症や炎症性疾患、癌、器質性疾患などをあげる。

すると、腸管出血性大腸菌感染症、細菌性腸炎、潰瘍性大腸炎、大腸癌、上腸間膜動脈閉塞症、腸重積、大腸憩室出血。

問診のポイント

O

P

Q：どんな色？黒？新鮮血？便の性状は？出血の量は？

R

S

T

吐血で緊急性のあるものといえば、消化管穿孔と胃食道静脈瘤破裂は絶対にあげる。

後は、食道と胃の疾患をあげていく。

癌系として、食道癌と胃癌。

食道疾患として、胃食道逆流症、マロリーワイス症候群。

胃の疾患として、胃十二指腸潰瘍。

特発性食道破裂は吐血はないか、あっても少量なので、鑑別にはあげなくていい。

主訴は胸痛としてくる。

問診のポイント

O：きっかけは？

P

Q：どんな色の血？量は？

R

S

T

胸痛の５キラーと狭心症をまず考える。

さらに解剖学的観点から増やしていく。

胸痛の５キラーとして、急性心筋梗塞、大動脈解離、緊張性気胸、特発性食道破裂、肺塞栓を上げる。

さらに、狭心症として３つ、不安定狭心症、労作性狭心症、冠攣縮性狭心症。

次に解剖学的に胸痛が起こりそうな部位として、肺、肋骨、胸膜、食道を考えると、

肺炎、自然気胸、肋骨骨折、胸膜炎、胃食道逆流症もあげられる。

中枢性と末梢性にわけて考える。

中枢性としては、小脳の梗塞、出血。脳幹の梗塞、出血。

延髄梗塞である延髄外側症候群。

末梢性としては、突発性難聴、前庭神経炎、メニエール病、良性発作性頭位めまい症。

神経原性、心原性（心血管原性、不整脈）、起立性低血圧と大きく４つを考える。

それぞれについて疾患を想起する。

神経原性としては、迷走神経性、状況性、頸動脈洞によるものをあげたい。

機序は、迷走神経反射により、徐脈、低血圧になることで脳血流が一過性に減少するから。

不整脈としては、洞不全症候群、完全房室ブロック、心室頻拍、発作性上室頻拍など。

不整脈により、脳への血流が一過性に減少することが原因と考えられる。

心血管原性としては、急性心筋梗塞、AS、閉塞性肥大型心筋症、肺塞栓症、大動脈解離。

器質的疾患により、脳への血流が減少する。

腹痛の鑑別疾患は多い。

部位ごとに解剖学的にイメージして考えていくとあげやすい。

左右季肋部痛、左右下腹部痛、腹部全体で分けて考える。

高血圧の鑑別疾患は多い。

鑑別疾患を挙げる考え方としては、本態性と二次性はすぐ挙げられる。

さらに、高血圧が原因で起こる脳卒中、急性冠症候群、大動脈解離もあげる。

さらに、子癇やSASなどもあげたい。

大動脈解離、急性冠症候群などでは高血圧が原因にもなるが、痛みによって交感神経が亢進してさらに高血圧になるとも考えられる。

完全房室ブロックで聴取される巨大なⅠ音。

たまたま心房と心室が同時に収縮すると巨大なⅠ音が生じる。

急性副鼻腔炎では膿の貯留によって、副鼻腔内圧が高まり空洞粘膜に分布する三叉神経が刺激されて痛みが生じる。

うつむくことで頭に血液がたまるので静脈圧が上昇し、副鼻腔内圧が上がるため、さらに三叉神経への刺激が増強するから。

副鼻腔内の粘膜の神経支配は，三叉神経第2枝の上顎神経である。三叉神経はその走行から，蝶形骨・側頭骨の機能障害，硬膜の緊張，静脈圧の上昇などにより傷害を受ける可能性がある。急性副鼻腔炎は，主に風邪などの上気道のウイルス感染が原因で，副鼻腔粘膜の炎症による腫脹のため，開口部の閉塞が生じた後に発症する。この開口部の閉塞のため，副鼻腔の空洞内の空気が血流に吸収されると副鼻腔内部が陰圧になり，副鼻腔内に滲出液が引き込まれて貯留し，そこに細菌が繁殖する。
さらに，体液や白血球が副鼻腔に流れ込んで細菌による炎症産物（膿）が貯留することにより，副鼻腔内圧が高まり空洞粘膜に分布する三叉神経を刺激する。そのため，各副鼻腔の貯留部位や充満の程度により，前頭部，眉間部，こめかみや上顎部の痛みを惹起し，叩打痛が確認される。特に前屈などのうつむき姿勢により，副鼻腔内の静脈圧が上昇すると，さらに副鼻腔内圧が上がるため三叉神経への刺激が増強する。
自験例においては，床に落ちた物を拾う，靴紐を締めるなど前屈姿勢が90度を超えるほど，痛みが悪化することが特徴であった。

出典：https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=7639