菌血症と敗血症の違いが曖昧な人が多いのでまとめた。

菌血症と敗血症は別物であることを理解し、菌血症、敗血症、敗血症性ショックの定義をしっかり覚えることが重要だと思われる。

菌血症とは、血液中に細菌がいる状態のこと。血液培養が陽性となることで証明される。

一方、敗血症とは、感染症によって全身性の炎症反応が起こり、臓器障害をきたした状態。

現在の敗血症の定義では菌血症合併の有無は問わない。

ゆえに、血液培養が陰性となる敗血症もあることに注意する。

ただし、敗血症は感染症によって起こるので、抗菌薬で治療が必要になる。

また、感染症では菌血症を合併することがあり、菌血症がある場合、抗菌薬の治療期間が長くなるので、敗血症を疑った場合には、血流感染の有無を調べるために血液培養を取ることになると考える。

ちなみに、血液培養の陽性率はsepsisで２０〜４０％、septic shockで４０〜７０％と高率なので敗血症疑いならとるべきだと思われる。

血液培養を取るべき基準は？

肺炎や尿路感染と診断できても、次は血流感染を疑って血液培養を取るかどうかの判断が必要になる。

一体どんな場合に血流感染を疑い血液培養を取るべきなのか？

まず菌血症を疑った場合は当然取るべきである。

臨床症状としては、悪寒戦慄が特異度が高いのは有名。

そのほか、原因不明のショック、意識障害、低血糖なども菌血症の可能性があるとのこと。

後は、血液培養予測ルールで、大項目1つ、あるいは小項目2つ以上該当すれば血液培養採取を行うと基準が明確で判断しやすい。

出典

さらに、敗血症を疑った場合、つまりqSOFA２点以上の場合も血液培養の陽性率が高いので取るべきだろう。

まとめると、悪寒戦慄や、原因不明のショック、意識障害、低血糖がある、もしくは、菌血症予測ルールで大項目１つ以上、小項目２つ以上満たす場合に血液培養を取る。

また、qSOFA２点以上で敗血症を疑う場合にも血液培養を取る。

敗血症の診断基準

ICU患者とそれ以外（院外，ER，一般病棟）で区別する

敗血症性ショックの診断基準

敗血症性ショックの定義は、以下の２点を満たす必要がある。

乳酸は、酸素供給が不十分な条件下で組織が産生するグルコースの代謝産物。

なので、ショックや血流低下などにより循環不全をきたす患者で上昇する。

辛子蓮根、いずしなどで産生されたボツリヌス毒素を摂取することで発症。

ボツリヌス中毒の症状

神経毒により、眼瞼下垂、複視、嚥下困難、四肢麻痺などの弛緩性麻痺をきたす。

ボツリヌス中毒の治療

ボツリヌス毒素血清投与

髄膜炎と肺炎は年代ごとに細かく分かれるので、別にまとめる。

日和見感染の起因菌

起因菌を覚えなければいけない理由は？

ある感染症だと診断がついたら抗菌薬を処方するが、起因菌がわからないと処方ができない。

そのため、疫学的に可能性の高い起因菌に対して効果がある抗菌薬を選択することになる。

また、感染源をGram染色で確認し、起因菌を推定することも多い。

全体、個別の２つの視点から起因菌を推定する。

培養などを待てない場合は、経験的に抗菌薬での治療を開始する必要がある。

そんな時に確率の高い起因菌を把握していると戦いに有利になると考える。

起因菌：細菌名→疾患名

Clostridium difficile ・・・偽膜性腸炎

Haemophilus influenzae・・・気管支炎、肺炎

Helicobacter pylori・・・胃潰瘍、十二指腸潰瘍など

Klebsiella spp.・・・胆管炎

Escherichia coli・・・胆管炎

起因菌：疾患名→細菌名

	帯状疱疹	ラムゼイハント症候群（耳帯状疱疹）
病態	水痘が治癒した後、脊髄の後根神経節に潜伏していたVZVが免疫低下などによって再活性化され、神経支配領域に帯状の水疱を作る	顔面神経の膝神経節に潜伏していたVZVが再活性化することで、炎症により？顔面神経麻痺をきたす。また、内耳神経が隣接しているので炎症が及ぶことで感音難聴、めまいをきたす
起因菌	VZV	VZV
VZVの潜伏部位	脊髄の後根神経節	顔面神経の膝神経節
原因	VZVの再活性化	VZVの再活性化
発疹の場所	全身： 顔（三叉神経） 胸（肋間神経） 背中（肋間神経） 足（坐骨神経）	耳介 外耳道
片側？両側？	片側性（95%）
症状	紅うんを伴う水泡 神経痛様の疼痛 出典	顔面神経障害：片側顔面神経麻痺 内耳神経障害：感音難聴、めまい 出典：106I72
治療	アシクロビル バラシクロビル 疼痛に対して： 鎮静薬、神経ブロック	アシクロビル バラシクロビル 副腎皮質ステロイド：神経炎による神経の圧迫を解除するため

どちらも発症はVZVの再活性化によるもの。

しかし、VZVの潜伏場所が違うので、異なった症状をきたす。

皮膚症状は、ラムゼイハントは耳介や外耳道だけ。

一方、帯状疱疹はウイルスの潜伏場所により、顔面、胸、背中、足など様々な部位で起こる。

起因菌が同じなので、治療はどちらもアシクロビルとバラシクロビル。

	急性喉頭蓋炎	クループ症候群
別名		急性声門下喉頭炎
病態	喉頭蓋の腫脹により急速に嚥下困難、吸気性呼吸困難、努力呼吸をきたす。窒息することもある	声門下喉頭が炎症により腫脹し、狭窄する
好発	成人に多い	３歳以下の乳幼児
主な起因菌	インフルエンザ菌(Hib)	パラインフルエンザウイルス
症状	咽頭痛 嚥下痛 嚥下困難	犬吠様咳嗽 吸気性喘鳴（ストライダー） 吸気性呼吸困難
嗄声の有無	なし	あり
緊急性	あり	なし
喉頭鏡所見	喉頭蓋の腫脹：正常構造がわからなくなっている 出典：※	声門下の腫脹（中央の黒いところが狭くなる） 出典：※
X線所見	頚部側面：喉頭蓋腫脹 出典：※	頚部正面：ペンシルサイン 出典：※
治療	気道確保（気管挿管、緊急気管切開、輪状甲状間膜切開） 抗菌薬点滴静注 副腎皮質ステロイド点滴静注：炎症を抑えるため NSAIDs：炎症を抑えるため	対症療法（ウイルスが原因だから）： 加湿 O2吸入 輸液 炎症による喉頭浮腫： ネブライザー療法 （アドレナリン＋ステロイド吸入）

急性喉頭蓋炎は、喉頭蓋がインフルエンザ菌により炎症をきたすことで、嚥下困難や吸気時呼吸困難をきたす。

急速に進行し、窒息をきたすので、まず気道確保が必要。

気管挿管、輪状甲状靱帯切開、緊急気管切開により気道を確保する。

気道確保後は、原因は細菌なので、抗菌薬静注が有効。

痛みや炎症に対して、NSAIDs、副腎皮質ステロイド点滴静注を投与する。

一方、急性声門下喉頭炎はウイルスが原因で、声門の下の喉頭が腫脹することで、犬吠様咳嗽や吸気性呼吸困難、喘鳴、嗄声をきたす。

治療は、ウイルス性なので抗菌薬は無効。

対症療法として、酸素投与、輸液、加湿。

ネブライザーでアドレナリンとステロイド吸入。

出典：http://www.crc-group.co.jp/crc/q_and_a/97.html

炎症が起こると、最初にWBCが上昇し、次にCRPが上昇する。

WBCは炎症が生じて数時間で上昇し、半日程度でピークに達します。その後（炎症が無くなっていれば）数日以内に元の値に戻ります。

一方、CRPは炎症反応の12時間後に上昇をはじめ、ピークになるのは48時間後。結構タイムラグがあるのですね。

出典：http://tnagao.sblo.jp/article/64805350.html

なので、発症1日後の採血により抗菌薬を投与し、3日後に採血をすると、3日後の方がWBCは下がっているが、CRPは上昇していることになる。

しかし、CRPは遅れて上昇することを考えると、CRPの上昇は抗菌薬投与前の炎症を反映していると考えられるので、抗菌薬が無効であることを意味するものではないということに注意する。

単純性と複雑性で起因菌が変わるので抗菌薬の選定が変わる。

出典：https://www.slideshare.net/SatoshiTakahashi/ss

便の性状と疾患の対応

コレラ	米のとぎ汁様便	※１
アメーバ赤痢	いちごゼリー状粘血便	※２
サルモネラ腸炎	緑色ミートソース様便	※３
薬剤性腸炎	トマトジュース様の血性下痢	ー
カンピロバクター腸炎	水様性下痢便 粘血便
腸炎ビブリオ食中毒	水様性下痢便