OSCE対策

主訴ごとの鑑別疾患

1頭痛の鑑別疾患

主訴 鑑別疾患 取るべき身体所見 疑う病歴など 次の検査
頭痛 クモ膜下出血 項部硬直
ブルジンスキ徴候
ケルニッヒ徴候
突然の激しい頭痛(人生最悪、突然)
項部硬直
ブルジンスキ徴候
※超急性では髄膜刺激兆候が陰性でも除外できない
頭部CTで高吸収を確認

MRangioやCTangioで
動脈瘤破裂の部位を検索
脳出血 神経症状
上肢MMT
構音障害
突然発症の表情の左右差
高血圧あり
共同偏視あり
頭部CTで高吸収を確認
髄膜炎 項部硬直
ブルジンスキ徴候
ケルニッヒ徴候
発熱
頭痛
悪心・嘔吐
髄膜刺激症状:項部硬直、ケルニッヒ徴候、ブルジンスキ徴候
血液培養2セット採取

頭部CTで占拠性病変と脳ヘルニアを否定

脳脊髄液検査で起因菌を同定
脳炎 項部硬直
ブルジンスキ徴候
ケルニッヒ徴候
発熱
頭痛
髄膜刺激症状
頭部CT
頭部MRIで高信号
急性緑内障発作 眼の診察 激しい眼痛
視力低下
視野狭窄
結膜充血
角膜浮腫
縮瞳薬で眼圧降下
側頭動脈炎 側頭部の硬結・圧痛
顎跛行
側頭部の索状硬結
圧痛
視力障害
失明するので即刻ステロイド。著効
片頭痛 拍動性の頭痛
運動で増悪
緊張型頭痛 締め付けられるような頭痛
脳腫瘍 慢性に進行
巣症状あり

頭痛なので、解剖学的に頭部の病変を考える。

眼から急性緑内障発作、側頭部から側頭動脈炎を考える。

次に頭部の病変で血管性のものを考えると、脳出血、クモ膜下出血。

感染性を考えて、髄膜炎、脳炎を引き出す。

2失神の鑑別疾患

定義:「一過性の意識消失発作の結果、姿勢が保持できなくなり、かつ自然に、また完全に意識の回復がみられること」

主訴 鑑別疾患 取るべき身体所見 疑う病歴など 次の検査
失神 急性心筋梗塞 心音
呼吸音
一般診察
突然の発症し30分以上持続する前胸部痛または前胸部圧迫感
背中や左肩に放散痛
12誘導心電図でST上昇をみる
血液検査でトロポニンT、CK-MBの上昇を確認
心エコーで壁運動の低下
冠動脈造影で冠動脈の閉塞や狭窄
不整脈 心音
呼吸音
一般診察
心電図で異常確認
大動脈弁狭窄症 心音
呼吸音
一般診察
収縮期駆出性雑音 心エコー

心臓カテーテル
閉塞性肥大型心筋症 心音
呼吸音
一般診察
家族歴あり 心エコーで心室中隔の非対称性肥大

心臓カテーテル
肺塞栓症 心音
呼吸音
一般診察
長時間のフライト、長期臥床などのリスク因子あり
安静解除時に発症
突然の胸痛や呼吸困難
Ⅱpの亢進
血液検査でD-ダイマー上昇を確認

血ガスでA-aDO2の開大を確認

胸部造影CTで肺動脈拡張、肺動脈内の血栓を証明
大動脈解離 心音
呼吸音
一般診察
突然の激しい胸痛か背部痛
痛みが背部から腰部へ移動
上肢の血圧左右差
エコー、造影CTで解離を確認
消化管出血
一般診察
タール便 緊急内視鏡で出血源を見つけ、止血
一過性脳虚血発作(TIA) 神経症状 一過性の脱力、片麻痺、失語、黒内障あり

心原性、血管性、肺性で考える。

3意識障害の鑑別疾患

A Alcohol 急性アルコール中毒 一般診察
I Insulin 低血糖
高血糖
ケトアシドーシス
高血糖高浸透圧症候群
一般診察
U Uremia
(尿毒症)
尿毒症 一般診察
E Endocrine
(内分泌の)
甲状腺機能異常
急性副腎不全
一般診察
Electrolyte
(電解質)
電解質異常(Na、Ca) 一般診察
Encephalopathy
(脳症)
肝性脳症
高血圧性脳症
ウェルニッケ脳症
一般診察
O Oxygen 低酸素
CO中毒
一般診察
Overdose
(過量服用)
薬物中毒 一般診察
T Trauma
(外傷)
頭部外傷 一般診察
Temperature
(体温)
低体温
高体温(熱中症)
一般診察
I Infection 髄膜炎
脳炎
敗血症
髄膜刺激症状
P Psychiatric
(精神医学の)
精神疾患 一般診察
Porphyria
(ポルフィリン症)
ポルフィリン血症 一般診察
S Seizure けいれん(てんかん) 一般診察
Stroke/SAH 脳出血
脳梗塞
くも膜下出血
神経症状
Shock ショック 一般診察

4めまいの鑑別疾患

主訴 鑑別疾患 取るべき身体所見 疑う病歴など 次の検査
めまい 小脳出血 小脳失調
突然の激しい後頭部痛
健側への共同偏視
歩行障害
高血圧あり
頭部CTで実質内に高吸収
小脳梗塞 小脳失調と突然の頭痛なし 頭部MRI拡散強調で高信号
脳幹梗塞 部位による 頭部MRI拡散強調で高信号
脳幹出血(橋出血が多い) 正中位固定
ピンポイントピューピル
頭部CTで実質内に高吸収
延髄外側症候群   球麻痺(嚥下障害、構音障害)
病側頭部の温痛覚障害
健側首から下の温痛覚障害
MRI
突発性難聴 突然の片側の感音難聴
、耳鳴、めまい
純音聴力検査
起立性低血圧
メニエール病
前庭神経炎

5胸痛の鑑別疾患

主訴 鑑別疾患 取るべき身体所見 疑う病歴など 次の検査
胸痛 急性心筋梗塞 心音
呼吸音
一般診察
突然の発症し30分以上持続する前胸部痛または前胸部圧迫感
背中や左肩に放散痛
心電図でST上昇をみる
血液検査でトロポニンT、CK-MBの上昇を確認
心エコーで壁運動の低下
冠動脈造影で冠動脈の閉塞や狭窄
大動脈解離 一般診察 突然の激しい胸痛か背部痛
痛みが背部から腰部へ移動
上肢の血圧左右差
エコー、造影CTで解離を確認
特発性食道破裂 一般診察 激しい胸痛
ショック
大量飲酒で嘔吐後
X線やCTで縦隔気腫
緊張性気胸 一般診察 頚静脈怒張
血圧低下
鼓音
呼吸音減弱
X線で肺の虚脱と縦隔の健側偏位
肺塞栓症 一般診察 長時間のフライト、長期臥床などのリスク因子あり
安静解除時に発症
突然の胸痛や呼吸困難
Ⅱpの亢進
血液検査でD-ダイマー上昇を確認

血ガスでA-aDO2の開大を確認

胸部造影CTで肺動脈拡張、肺動脈内の血栓を証明
不安定狭心症 一般診察 胸痛や胸部不快感の頻度が増加
胸膜炎 一般診察 深吸気時に増強する胸痛
胸膜摩擦音
肋骨骨折 一般診察 限局性の圧痛
胎動や咳、深呼吸、くしゃみなどで痛みが増悪

6 呼吸困難の鑑別疾患

鑑別疾患 身体所見 疑う病歴など 次の検査
アナフィラキシー 浮腫
蕁麻疹
気道閉塞 呼吸音
肺打診
肺塞栓症
緊張性気胸 呼吸音
肺打診
心不全 心音
呼吸音
心タンポナーデ 心音
呼吸音
肺結核症 心音
呼吸音
COPD 呼吸音
打診
胸鎖乳突筋肥大
鎖骨上窩陥凹
過換気症候群
気管支喘息 呼吸音
自然気胸 呼吸音
打診
肺炎 呼吸音
打診

7 咳嗽・喀痰の鑑別疾患

持続期間 鑑別疾患 身体所見 疑う病歴など 次の検査
急性咳嗽
(3週間以内)
左心不全
肺塞栓症
気道異物
気胸
肺炎
遷延性(3〜8週間) 肺結核症
感染後咳嗽
百日咳
慢性咳嗽(8週間以上) 肺結核症
肺癌
咳喘息
胃食道逆流症
薬剤性咳嗽
COPD
気管支拡張症

7 悪心・嘔吐の鑑別疾患

鑑別疾患 身体所見 疑う病歴など 次の検査
急性心筋梗塞
脳血管障害 神経症状
細菌性髄膜炎 髄膜刺激症状
敗血症
糖尿病ケトアシドーシス
異所性妊娠
髄膜炎
急性閉塞性化膿性胆管炎
急性胆嚢炎
ブールハーブ症候群
急性膵炎
急性緑内障発作 眼痛はあるか?
対光反射消失、鈍い
視野障害

 

 

 

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