内科

病歴要約作成のポイント

病歴要約で必要な項目

病歴要約で必要な項目は以下の通り。

主訴
現病歴
既往歴
家族歴
内服薬:一般名で書く
生活歴

身体所見
神経学的所見:最後に神経学的所見のまとめ
考えられる疾患

検査、画像所見
鑑別疾患
入院後の経過:プロブレムリストごとに記載する

それぞれについてポイントをまとめる。

現病歴

・ADLは最初に書く

・日時は日付でOK(何日前とか書く必要はないか)

・主病名について記載

・主病名、副病名、合併症など全ての病気の経緯について簡潔に言及する

・既往歴、家族歴、生活歴などは全てを記載する必要はない

・プロフィールや職業が重要な場合は記載する

・個人情報特定につながる紹介元、紹介先の医院の名称は近医とする

ポイント
・副病名や合併症についても書いてよい
・紹介元や先の医院は近医とする
・日本語的にわかりやすく整理する
・時系列をわかりやすくするため、日時は入院何日前と表記した方がいい?

身体所見・神経学的所見

入院時現症として、入院時のものを記載する

入院後経過

治療薬、方針の変遷などを詳細に記載。

治療に応じて、病状がどのように変化したか。

客観的な重症度評価を行っている場合はどのように変化したか。

今後の治療方針をどうするかなど。

 

参照:

クリックして4_1209_tebiki.pdfにアクセス

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