１頭痛の鑑別疾患
| 主訴 | 鑑別疾患 | 取るべき身体所見 | 疑う病歴など | 次の検査 |
| 頭痛 | クモ膜下出血 | 項部硬直 ブルジンスキ徴候 ケルニッヒ徴候 |
突然の激しい頭痛（人生最悪、突然） 項部硬直 ブルジンスキ徴候 ※超急性では髄膜刺激兆候が陰性でも除外できない |
頭部CTで高吸収を確認 ↓ MRangioやCTangioで 動脈瘤破裂の部位を検索 |
| 脳出血 | 神経症状 上肢MMT 構音障害 突然発症の表情の左右差 |
高血圧あり 共同偏視あり |
頭部CTで高吸収を確認 | |
| 髄膜炎 | 項部硬直 ブルジンスキ徴候 ケルニッヒ徴候 |
発熱 頭痛 悪心・嘔吐 髄膜刺激症状：項部硬直、ケルニッヒ徴候、ブルジンスキ徴候 |
血液培養２セット採取 ↓ 頭部CTで占拠性病変と脳ヘルニアを否定 ↓ 脳脊髄液検査で起因菌を同定 |
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| 脳炎 | 項部硬直 ブルジンスキ徴候 ケルニッヒ徴候 |
発熱 頭痛 髄膜刺激症状 |
頭部CT 頭部MRIで高信号 |
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| 急性緑内障発作 | 眼の診察 | 激しい眼痛 視力低下 視野狭窄 結膜充血 角膜浮腫 |
縮瞳薬で眼圧降下 | |
| 側頭動脈炎 | 側頭部の硬結・圧痛 顎跛行 |
側頭部の索状硬結 圧痛 視力障害 |
失明するので即刻ステロイド。著効 | |
| 片頭痛 | 拍動性の頭痛 運動で増悪 |
|||
| 緊張型頭痛 | 締め付けられるような頭痛 | |||
| 脳腫瘍 | 慢性に進行 巣症状あり |
頭痛なので、解剖学的に頭部の病変を考える。
眼から急性緑内障発作、側頭部から側頭動脈炎を考える。
次に頭部の病変で血管性のものを考えると、脳出血、クモ膜下出血。
感染性を考えて、髄膜炎、脳炎を引き出す。
２失神の鑑別疾患
定義：「一過性の意識消失発作の結果、姿勢が保持できなくなり、かつ自然に、また完全に意識の回復がみられること」
| 主訴 | 鑑別疾患 | 取るべき身体所見 | 疑う病歴など | 次の検査 |
| 失神 | 急性心筋梗塞 | 心音 呼吸音 一般診察 |
突然の発症し３０分以上持続する前胸部痛または前胸部圧迫感 背中や左肩に放散痛 |
１２誘導心電図でST上昇をみる 血液検査でトロポニンT、CK-MBの上昇を確認 心エコーで壁運動の低下 冠動脈造影で冠動脈の閉塞や狭窄 |
| 不整脈 | 心音 呼吸音 一般診察 |
心電図で異常確認 | ||
| 大動脈弁狭窄症 | 心音 呼吸音 一般診察 |
収縮期駆出性雑音 | 心エコー ↓ 心臓カテーテル |
|
| 閉塞性肥大型心筋症 | 心音 呼吸音 一般診察 |
家族歴あり | 心エコーで心室中隔の非対称性肥大 ↓ 心臓カテーテル |
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| 肺塞栓症 | 心音 呼吸音 一般診察 |
長時間のフライト、長期臥床などのリスク因子あり 安静解除時に発症 突然の胸痛や呼吸困難 Ⅱpの亢進 |
血液検査でD-ダイマー上昇を確認 ↓ 血ガスでA-aDO2の開大を確認 ↓ 胸部造影CTで肺動脈拡張、肺動脈内の血栓を証明 |
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| 大動脈解離 | 心音 呼吸音 一般診察 |
突然の激しい胸痛か背部痛 痛みが背部から腰部へ移動 上肢の血圧左右差 |
エコー、造影CTで解離を確認 | |
| 消化管出血 | 眼 一般診察 |
タール便 | 緊急内視鏡で出血源を見つけ、止血 | |
| 一過性脳虚血発作（TIA） | 神経症状 | 一過性の脱力、片麻痺、失語、黒内障あり |
心原性、血管性、肺性で考える。
３意識障害の鑑別疾患
| A | Alcohol | 急性アルコール中毒 | 一般診察 |
| I | Insulin | 低血糖 高血糖 ケトアシドーシス 高血糖高浸透圧症候群 |
一般診察 |
| U | Uremia （尿毒症） |
尿毒症 | 一般診察 |
| E | Endocrine （内分泌の） |
甲状腺機能異常 急性副腎不全 |
一般診察 |
| Electrolyte （電解質） |
電解質異常（Na、Ca） | 一般診察 | |
| Encephalopathy （脳症） |
肝性脳症 高血圧性脳症 ウェルニッケ脳症 |
一般診察 | |
| O | Oxygen | 低酸素 CO中毒 |
一般診察 |
| Overdose （過量服用） |
薬物中毒 | 一般診察 | |
| T | Trauma （外傷） |
頭部外傷 | 一般診察 |
| Temperature （体温） |
低体温 高体温（熱中症） |
一般診察 | |
| I | Infection | 髄膜炎 脳炎 敗血症 |
髄膜刺激症状 |
| P | Psychiatric （精神医学の） |
精神疾患 | 一般診察 |
| Porphyria （ポルフィリン症） |
ポルフィリン血症 | 一般診察 | |
| S | Seizure | けいれん（てんかん） | 一般診察 |
| Stroke/SAH | 脳出血 脳梗塞 くも膜下出血 |
神経症状 | |
| Shock | ショック | 一般診察 |
４めまいの鑑別疾患
| 主訴 | 鑑別疾患 | 取るべき身体所見 | 疑う病歴など | 次の検査 |
| めまい | 小脳出血 | 小脳失調 突然の激しい後頭部痛 健側への共同偏視 歩行障害 高血圧あり |
頭部CTで実質内に高吸収 | |
| 小脳梗塞 | 小脳失調と突然の頭痛なし | 頭部MRI拡散強調で高信号 | ||
| 脳幹梗塞 | 部位による | 頭部MRI拡散強調で高信号 | ||
| 脳幹出血（橋出血が多い） | 正中位固定 ピンポイントピューピル |
頭部CTで実質内に高吸収 | ||
| 延髄外側症候群 | 球麻痺（嚥下障害、構音障害） 病側頭部の温痛覚障害 健側首から下の温痛覚障害 |
MRI | ||
| 突発性難聴 | 突然の片側の感音難聴 、耳鳴、めまい |
純音聴力検査 | ||
| 起立性低血圧 | ||||
| メニエール病 | ||||
| 前庭神経炎 |
５胸痛の鑑別疾患
| 主訴 | 鑑別疾患 | 取るべき身体所見 | 疑う病歴など | 次の検査 |
| 胸痛 | 急性心筋梗塞 | 心音 呼吸音 一般診察 |
突然の発症し３０分以上持続する前胸部痛または前胸部圧迫感 背中や左肩に放散痛 |
心電図でST上昇をみる 血液検査でトロポニンT、CK-MBの上昇を確認 心エコーで壁運動の低下 冠動脈造影で冠動脈の閉塞や狭窄 |
| 大動脈解離 | 一般診察 | 突然の激しい胸痛か背部痛 痛みが背部から腰部へ移動 上肢の血圧左右差 |
エコー、造影CTで解離を確認 | |
| 特発性食道破裂 | 一般診察 | 激しい胸痛 ショック 大量飲酒で嘔吐後 |
X線やCTで縦隔気腫 | |
| 緊張性気胸 | 一般診察 | 頚静脈怒張 血圧低下 鼓音 呼吸音減弱 |
X線で肺の虚脱と縦隔の健側偏位 | |
| 肺塞栓症 | 一般診察 | 長時間のフライト、長期臥床などのリスク因子あり 安静解除時に発症 突然の胸痛や呼吸困難 Ⅱpの亢進 |
血液検査でD-ダイマー上昇を確認 ↓ 血ガスでA-aDO2の開大を確認 ↓ 胸部造影CTで肺動脈拡張、肺動脈内の血栓を証明 |
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| 不安定狭心症 | 一般診察 | 胸痛や胸部不快感の頻度が増加 | ||
| 胸膜炎 | 一般診察 | 深吸気時に増強する胸痛 胸膜摩擦音 |
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| 肋骨骨折 | 一般診察 | 限局性の圧痛 胎動や咳、深呼吸、くしゃみなどで痛みが増悪 |
6 呼吸困難の鑑別疾患
| 鑑別疾患 | 身体所見 | 疑う病歴など | 次の検査 |
| アナフィラキシー | 浮腫 蕁麻疹 |
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| 気道閉塞 | 呼吸音 肺打診 |
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| 肺塞栓症 | |||
| 緊張性気胸 | 呼吸音 肺打診 |
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| 心不全 | 心音 呼吸音 |
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| 心タンポナーデ | 心音 呼吸音 |
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| 肺結核症 | 心音 呼吸音 |
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| COPD | 呼吸音 打診 胸鎖乳突筋肥大 鎖骨上窩陥凹 |
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| 過換気症候群 | |||
| 気管支喘息 | 呼吸音 | ||
| 自然気胸 | 呼吸音 打診 |
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| 肺炎 | 呼吸音 打診 |
7 咳嗽・喀痰の鑑別疾患
| 持続期間 | 鑑別疾患 | 身体所見 | 疑う病歴など | 次の検査 |
| 急性咳嗽 （３週間以内） |
左心不全 | |||
| 肺塞栓症 | ||||
| 気道異物 | ||||
| 気胸 | ||||
| 肺炎 | ||||
| 遷延性（３〜８週間） | 肺結核症 | |||
| 感染後咳嗽 | ||||
| 百日咳 | ||||
| 慢性咳嗽（８週間以上） | 肺結核症 | |||
| 肺癌 | ||||
| 咳喘息 | ||||
| 胃食道逆流症 | ||||
| 薬剤性咳嗽 | ||||
| COPD | ||||
| 気管支拡張症 |
7 悪心・嘔吐の鑑別疾患
| 鑑別疾患 | 身体所見 | 疑う病歴など | 次の検査 |
| 急性心筋梗塞 | |||
| 脳血管障害 | 神経症状 | ||
| 細菌性髄膜炎 | 髄膜刺激症状 | ||
| 敗血症 | |||
| 糖尿病ケトアシドーシス | |||
| 異所性妊娠 | |||
| 髄膜炎 | |||
| 急性閉塞性化膿性胆管炎 | |||
| 急性胆嚢炎 | |||
| ブールハーブ症候群 | |||
| 急性膵炎 | |||
| 急性緑内障発作 | 眼痛はあるか？ 対光反射消失、鈍い 視野障害 |
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