新生児の生理的黄疸の病態と条件、治療

新生児の生理的黄疸の病態

90％前後のほぼ全ての新生児におこる。

胎児型Hbが大人のHbに変わる過程で、胎児赤血球の崩壊により間接ビリルビンが大量に作られる。

また、肝臓のビリルビン抱合能力も未熟だから現れる。

新生児の生理的黄疸の条件

新生児の生理的黄疸の条件は以下を満たすものである。

これを満たさないものは病的な黄疸となる。

出典：クエスチョンバンク　108G44

病的黄疸を生理的黄疸と誤診し、治療が遅れたため、核黄疸になり脳性麻痺となったことで訴訟となった事例もあるので必ず覚えておきたい。

新生児の早発黄疸を生理的黄疸と誤診したことで核黄疸となり脳性麻痺となった医療訴訟

血液型の検査判定が誤りであったことと、黄疸の増強や哺乳力の減退などの症状が現れたときは速やかに医師の診察を受けるように指導すべき注意義務を行わなかったことで敗訴している。

生理的黄疸と病的黄疸の鑑別と治療はしっかりと学んでおくべき。

（争点）
新生児退院時における産婦人科医の注意義務違反の有無
（事案）
昭和48年9月21日に、母親Ｍは患者Ｘ（女児）を未熟児の状態で出産した。

Ｍは、長男・長女も産婦人科医Ｙの経営する医院で順次出産したが、この二人のどちらにも黄疸が出たこと、Ｘは三人目で、この場合は黄疸が強くなると児が死ぬかもしれないと他人から聞かされ、母子手帳にも血液型の不適合と新生児の重症黄疸に関する記載があったことなどから第三子であるＸに黄疸が出ることを不安に思い、ＹにＸの血液型検査を依頼した。Ｙは、これに応じてＸの臍帯から血液を採取して血液型の検査を行い、同女の血液型を母親と同じとＯ型と判定し、その旨をＭに伝えた。しかし、この判定は誤りで、実際にはＸの血液型はＡ型であった。

Ｘの黄疸は、生後4日を経た同年9月25日ころから肉眼で認められるようになり、同月27日にＹがイクテロメーター（黄疸計）で計測したところ、その値は2.5であったが、その後、退院する同月30日までＸの黄疸は増強することはなかった。この黄疸についてのＹのＭらに対する説明は、Ｍらにとって、Ｘには血液型不適合はなく黄疸が遷延するのは未熟児だからであり心配はない、と理解される内容のものであった。

Ｙは、同年9月30日、Ｘには軽度の黄疸が残っており、体重も2100グラムで生下時の体重を下回っていたが、食思は良好で一般状態が良かったため、Ｘを退院させた。Ｘの退院に際して、ＹはＭに対して、何か変わったことがあったらすぐにＹあるいは近所の小児科医の診察を受けるようにというだけの注意を与えた。

Ｘは、同年10月3日ころから黄疸の増強と哺乳力の減退が認められ、活発でなくなってきた。そこで、Ｍは、同月4日、たまたま自宅店舗（時計店）に客として訪れた近所の小児科医に「うちの赤ちゃん黄色いみたいなんですけど、大丈夫でしょうか」と質問したところ、小児科医は、心配ならＫ病院の診察を受けるように勧めた。しかし、Ｍの夫でＸの父親であるＦが受診を急ぐことはないと反対したことなどから、ＸをＫ病院に連れて行ったのは同月8日になってからであった。

Ｘは、同年10月8日の午前11時ころ、Ｋ病院で診察を受け、核黄疸の疑いと診断され、同日午後5時30分から午後7時30分にかけて交換輸血が実施された。

しかし、Ｘは、核黄疸に罹患しその後遺症として脳性麻痺が残り、強度の運動障害のため寝たきりの状態となった。

（裁判所の判断）

新生児退院時における産婦人科医の注意義務違反の有無

裁判所は、まず、従来の最高裁判所判例を引用して、「人の生命及び健康を管理すべき業務に従事する者は、その業務の性質に照らし、危険防止のために実験上必要とされる最善の注意義務を要求されるのであるが、その注意義務の基準となるべきものは、一般的には診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準であるというべきである」と判示しました。

そして、「新生児の疾患である核黄疸は、これに罹患すると死に至る危険が大きく、救命されても治療不能の脳性麻痺等の後遺症を残すものであり、生後間もない新生児にとって最も注意を要する疾患の一つということができるが、核黄疸は、血液中の間接ビリルビンが増加することによって起こるものであり、間接ビリルビンの増加は、外形的症状としては黄疸の増強として現れるものであるから、新生児に黄疸が認められる場合には、それが生理的黄疸か、あるいは核黄疸の原因となり得るものかを見極めるために注意深く全身状態とその経過を観察し、必要に応じて母子間の血液型の検査、血清ビリルビン値の測定などを実施し、生理的黄疸とはいえない疑いがあるときは、観察をより一層慎重かつ頻繁にし、核黄疸についてのプラハの第一期症状が認められたら時機を逸することなく交換輸血の措置を執る必要があり、未熟児の場合には成熟時の場合に比較して特に慎重な対応が必要であるが、このような核黄疸についての予防、治療方法は、Ｘが出生した当時既に臨床医学の実践における医療水準となっていたものである」と認定しました。

その上で、「産婦人科の専門医であるＹとしては、退院させることによって自らはＸの黄疸を観察することができなくなるのであるから、Ｘを退院させるに当たって、これを看護するＭらに対し、黄疸が増強することがあり得ること、及び黄疸が増強して哺乳力の減退などの症状が現れたときは重篤な疾患に至る危険があることを説明し、黄疸症状を含む全身状態の観察に注意を払い、黄疸の増強や哺乳力の減退などの症状が現れたときは速やかに医師の診察を受けるように指導すべき注意義務を負っていたというべきところ、Ｙは、Ｘの黄疸について特段の言及もしないまま、何か変わったことがあれば医師の診断を受けるようにとの一般的な注意を与えたのみで退院させているのであって、かかるＹの措置は、不適切なものであったというほかはない」「退院時におけるＹの適切な説明、指導がなかったことが、Ｍらの認識、判断を誤らせ、結果として受診の時期を遅らせて交換輸血の時機を失わせたものというべきである」と判示しました。

そして、Ｙの退院時の措置に過失がなかったとした原審の判断は是認し難いものといわざるを得ないとして、原判決を破棄し、本件を差し戻しました。

補足　差戻審
大阪高等裁判所平成8年12月12日判決（判例時報1603号76頁）

Ｘ、母親Ｍ、父親Ｆの請求した金額　合計1億6万3003円
（内訳：Ｘの逸失利益5416万7827円＋看護費用9003万9000円＋治療費708万1300円＋慰謝料2000万＋弁護士費用900万円（以上の合計額の内金）＋ＭとＦの慰謝料合計600万円＋ＭとＦの弁護士費用合計60万円）

裁判所が認容した額　合計6416万5246円
（内訳：Ｘの逸失利益1431万4258円＋看護費用2261万5692円＋治療費743万5296円＋慰謝料1000万円＋弁護士費用540万円＋ＭとＦの慰謝料合計400万円＋ＭとＦの弁護士費用40万円）

出典：http://www.medsafe.net/precedent/hanketsu_0_78.html

ビリルビン脳症予防のための治療

光線療法(1st)：間接ビリルビン増加が問題なので、直接ビリルビンに変える。

交換輸血：光線療法の効果不十分の場合、ビリルビン脳症の症状が現れている場合など

γグロブリン療法：血液型不適合の場合に、抗体の作用を弱めるため。

など

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