病歴要約で必要な項目
病歴要約で必要な項目は以下の通り。
主訴
現病歴
既往歴
家族歴
内服薬:一般名で書く
生活歴
身体所見
神経学的所見:最後に神経学的所見のまとめ
考えられる疾患
検査、画像所見
鑑別疾患
入院後の経過:プロブレムリストごとに記載する
それぞれについてポイントをまとめる。
現病歴
・ADLは最初に書く
・日時は日付でOK(何日前とか書く必要はないか)
・主病名について記載
・主病名、副病名、合併症など全ての病気の経緯について簡潔に言及する
・既往歴、家族歴、生活歴などは全てを記載する必要はない
・プロフィールや職業が重要な場合は記載する
・個人情報特定につながる紹介元、紹介先の医院の名称は近医とする
ポイント
・副病名や合併症についても書いてよい
・紹介元や先の医院は近医とする
・日本語的にわかりやすく整理する
・時系列をわかりやすくするため、日時は入院何日前と表記した方がいい?
身体所見・神経学的所見
入院時現症として、入院時のものを記載する
入院後経過
治療薬、方針の変遷などを詳細に記載。
治療に応じて、病状がどのように変化したか。
客観的な重症度評価を行っている場合はどのように変化したか。
今後の治療方針をどうするかなど。
参照:

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