病歴要約作成のポイント｜医学的見地から

病歴要約で必要な項目

病歴要約で必要な項目は以下の通り。

主訴
現病歴
既往歴
家族歴
内服薬：一般名で書く
生活歴

身体所見
神経学的所見：最後に神経学的所見のまとめ
考えられる疾患

検査、画像所見
鑑別疾患
入院後の経過：プロブレムリストごとに記載する

それぞれについてポイントをまとめる。

・ADLは最初に書く

・日時は日付でOK（何日前とか書く必要はないか）

・主病名について記載

・主病名、副病名、合併症など全ての病気の経緯について簡潔に言及する

・既往歴、家族歴、生活歴などは全てを記載する必要はない

・プロフィールや職業が重要な場合は記載する

・個人情報特定につながる紹介元、紹介先の医院の名称は近医とする

ポイント
・副病名や合併症についても書いてよい
・紹介元や先の医院は近医とする
・日本語的にわかりやすく整理する
・時系列をわかりやすくするため、日時は入院何日前と表記した方がいい？

入院時現症として、入院時のものを記載する

治療薬、方針の変遷などを詳細に記載。

治療に応じて、病状がどのように変化したか。

客観的な重症度評価を行っている場合はどのように変化したか。

今後の治療方針をどうするかなど。

参照：

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