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典型的な病歴と疾患、対応、治療

典型的な病歴から疾患を想起できるようにまとめる

典型的な病歴と疾患

典型的な病歴 想起すべき疾患 次の対応、検査 治療
抗菌薬を使用して一旦症状が軽快した後に、発熱と水様性下痢が出現 偽膜性腸炎 便中クロストリジウム・ディフィシル毒素検査
内視鏡で偽膜の証明
原因薬の中止
1st:メトロニダゾール
重症・再発例:
バンコマイシン
乳癌手術の既往があり、腫瘍マーカー上昇と胸水貯留が見られる。 癌性胸膜炎 胸腔穿刺 胸腔ドレナージ
胸膜癒着術
術後数日臥床していたが、リハビリのために歩行訓練をしたところ突然息苦しくなった 肺血栓塞栓症 造影CTで血栓による欠損を確認
Dダイマー確認
A-aDO2開大確認
ABC:
呼吸循環安定化
酸素投与
抗凝固薬(ヘパリン)
血栓溶解薬
6ヶ月〜2歳の乳幼児の発熱、嘔吐、下痢 ロタウイルス胃腸炎 迅速診断キットで便中抗原検出 経口補液
輸液:Kは4mEqまで
(脱水や電解質補正)
シカ肉の生焼けを食べて、肝障害 E型肝炎(HEV) 安静、栄養補給
けいれんを起こした手や足がけいれん後に一過性に麻痺を起こすこと Todd麻痺
頭部打撲後、意識清明状態であったが、その後急速に意識障害が進行した 急性硬膜外血腫 頭部CT 開頭し血腫除去、止血
血糖異常高値でインスリン投与し、意識レベルは一時的に回復したが、再び意識障害が進行した 脳浮腫 頭部CT 浸透圧利尿薬(高張グリセロール、マンニトール)
抗菌薬の点滴静注を開始したところ、気分不良を訴え、意識消失 抗菌薬によるアナフィラキシーショック まず点滴の中止
ABCの確保(気道確保、酸素投与、輸液)
アドレナリン0.3mg大腿前外側へ筋注
炎天下で作業後の気分不良、ふらつき、四肢の筋けいれん 熱中症 体の冷却
輸液
呼吸・循環管理 
NSAIDs投与後の発熱、乏尿 薬剤性間質性腎炎 NSAIDsの中止
消炎鎮痛薬を内服し、一旦症状は軽快したが、昨日から強い咽頭痛と高熱、白血球低下 薬剤性無顆粒球症 G-CSF投与
血液培養
広域スペクトル抗菌薬
(感染に対して)
卵が腐ったような臭いがして、浴室で人が倒れている 硫化水素中毒
マンホールで作業中に意識喪失 低酸素血症
硫化水素中毒
液体がまかれ、縮瞳、対光反射消失、鼻汁、流涎、発汗 有機リン中毒(サリンなど) アトロピン(抗コリン薬)
ヨウ化プラリドキシム(PAM) 
大腿骨骨折の術後2日目、呼吸困難、眼瞼結膜と体幹皮膚に点状出血 脂肪塞栓症 酸素投与
呼吸管理
妊娠中に発症、抗体上昇、画像所見で下垂体腫大と造影剤による増強効果あり リンパ球性下垂体炎 下垂体腫大による圧迫症状ある場合:
副腎皮質ステロイド
低Na血症だが、身体所見異常なし。
悪性腫瘍の患者
SIADH 水制限
1週間前から感冒のため、プレドニゾロンの内服中止。好酸球上昇、血糖値低下、Na低下、K上昇。 急性副腎不全 コルチゾール大量投与
輸液(生食、乳酸リンゲルなど)
母系遺伝、難聴合併、ケトン体陽性の糖尿病。 ミトコンドリア遺伝子異常による糖尿病
焼肉を食べた後、腹痛、下痢、血便、発熱などの出血性大腸炎症状をきたし、腎機能障害となる 溶血性尿毒症症候群 支持療法が基本:
透析療法(急性腎不全に対して)
赤血球輸血(貧血に対して)
若年者で発熱、圧痛を伴うリンパ節腫大。 亜急性壊死性リンパ節炎 安静
対症療法
:原因不明だから
前立腺肥大症で、感冒薬(抗コリン薬、抗ヒスタミン薬)服用後、尿が出なくなった 急性尿閉 早急に導尿。
不可能なら膀胱穿刺を考慮
高血圧、嗄声、胸部X線で左第1弓の突出 胸部大動脈瘤 胸部CT 手術
歩行によって鼠径部が膨隆し、臥位で症状が回復 鼠径ヘルニア 立位で視診・触診 待機手術
バスケットボールで着地した際に膝を捻って受傷 前十字靱帯断裂 保存療法
靱帯再建術
腰痛と間欠性歩行、前屈で軽減 腰部脊柱管狭窄症 保存療法
奏功しない場合:手術
飲酒後、肘掛け椅子で朝まで睡眠、目が覚めると手関節の背屈ができない 撓骨神経麻痺
泥酔して脚を組んだ状態で寝たところ足関節の背屈ができない 総腓骨神経麻痺
腰背部痛。安静で増悪、運動で軽快。 強直性脊椎炎 保存的療法
手術
IgG高値を伴う肝障害、抗平滑筋抗体+ 自己免疫性肝炎 副腎皮質ステロイド
子宮頚癌再発でCr(クレアチニン)と尿素窒素上昇 腎後性腎機能障害
薬剤服用後に乾性咳嗽と発熱 薬剤性肺炎 薬剤中止
ステロイド
ランニング中に失神 肥大型心筋症 流出路狭窄を軽減するため:
β遮断薬
Ca拮抗薬
先行する感冒様症状、白血球やトロポニンT上昇、ST-T異常あり 急性心筋炎 対症療法:安静で経過観察(ウイルス性だから)
突然の前胸部から背部への激痛、動く痛み 大動脈解離 胸腹部造影CT スタンフォードA型:緊急手術
B型:降圧薬
高齢者の頭部に外傷を契機に生じた境界不明瞭な皮疹 血管肉腫 切除
昆布を毎日食べた、甲状腺腫、高コレステロール血症 甲状腺機能低下症 血液検査(TSH,T3,T4) T4製剤(サイロキシン)
感冒にかかると繰り返す褐色尿、貧血、網赤血球増加、沈渣でヘモジデリン、黄疸、LD高値、CD55とCD59陰性の赤血球 発作性夜間ヘモグロビン尿症 造血幹細胞移植
夕食を食べずに寝てしまった翌朝、ぼーっとしている ケトン性低血糖症 ブドウ糖液輸液or経口
小児で繰り返す嘔吐と呼気に酸臭 アセトン血性嘔吐症 ブドウ糖液輸液(脱水に対して)
自分自身の口唇や指を強くかむことを繰り返す レッシュナイハン症候群 尿酸生成抑制薬(高尿酸血症に対して)
精神神経症状の治療はなし
10歳以下の小児、笛吹いたり、熱いもの冷ましたり、啼泣時に過呼吸で上下肢の動きが悪くなったり片麻痺をきたす もやもや病 脳血管造影:脳動脈の狭窄 血行再建術
若年男性で鼻出血を繰り返す。腫瘍性病変あり 血管線維腫 手術
左肩を打撲後、左肩運動時痛と夜間痛が持続 腱板断裂 保存療法
手術
意識障害で運ばれ、低Na、低血糖あり。 急性副腎不全(下垂体前葉機能低下によることもある) 副腎皮質ホルモン
輸液(細胞外液)
月経開始日から悪心・頭痛をきたす。
検査所見異常なし。
月経困難症 NSAIDs
低用量ピル:排卵抑制によるホルモン↓による
中年女性でAST、ALT高値、IgG高値 自己免疫性肝炎 ステロイド
泥酔状態で床で寝てしまい起きたら力が入らない 横紋筋融解症 輸液
利尿薬
血液浄化療法
扁桃炎、咽頭炎、丹毒などの先行感染から2週間後、血尿、たんぱく尿、高血圧、浮腫 溶連菌感染後急性糸球体腎炎 補体低下
ASO
安静
塩分、水分制限
発熱、伝染性紅斑が流行、重症貧血、網赤血球0% 遺伝性球状赤血球症にパルボウイルスB19感染後の急性赤芽球癆
高齢者の汎血球減少、5q- 骨髄異形成症候群 血球減少が軽度で自覚症状なし:
経過観察
5q欠損あり:
レナリドミド
鶏肉が原因で血便をきたす2つ カンピロバクター
サルモネラ
おにぎりを食べて3時間で嘔吐・下痢 黄色ブドウ球菌の外毒素による食中毒
イノシシ肉の生食と好酸球増加、咳嗽と胸痛あり 肺吸虫症 プラジカンテル
山菜採り、中央に大きな黒色痂皮がある紅斑、発熱、全身の紅色丘疹、(時にAST↑、ALT↑、好酸球消失) ツツガムシ病 テトラサイクリン系抗菌薬
5日で進行、嚥下困難、開口障害、胸鎖乳突筋の筋緊張亢進 破傷風 破傷風トキソイド(ワクチン)
抗破傷風人免疫グロブリン
東南アジア旅行後、階段状に上昇する発熱、バラ疹、比較的徐脈、肝脾腫 腸チフス 白血球減少
好酸球消失
抗菌薬
化学療法中に発熱と白血球減少 発熱性好中球減少症 G-CSF
広域スペクトル抗菌薬
頸部、肩甲部、腰部、殿部、大腿部などの四肢近位に筋肉痛とこわばり。CRP↑ リウマチ性多発筋痛症 少量ステロイド経口で著効
肺結核の治療歴、肺に空洞あり、血痰 アスペルギローマ 切除
メモを取っても取り忘れたのではないか、旅先で体調を崩すか心配、サイレンを聞くと息子が事故にあったのではないかと様々なことに不安を感じる 全般性不安障害 抗不安薬
SSRI
日照時間が短縮する秋から冬にかけてうつ症状や意欲低下が起こり、春には消失する 季節性うつ病 高照度光療法
急ににやにやしてたのがおびえたような表情に変わる、黙ったまま何かに聞き入ってうなずく、独語など(幻聴に対する反応)あり 統合失調症 1st:非定型抗精神病薬(リスペリドン):従来の定型抗精神病薬よりも副作用が少ないから
学校では会話をしないのに、家庭では家族と普通に会話する 選択性緘黙 箱庭療法
遊戯療法
絵画療法
心房細動で内服中の患者が、急激な視力低下をきたす 網膜中心動脈閉塞症 血栓溶解薬
眼球マッサージで網膜血管の拡張

先行感染があった後、突然のめまいや悪心・嘔吐。一定方向の水平眼振あり。蝸牛症状なし 前庭神経炎 経過観察
小児期から毎年高熱を出すたびに抗菌薬。腎機能低下と腎萎縮。 膀胱尿管逆流 予防的抗菌薬
手術
未治療の糖尿病あり。普段は腹圧で排尿している。 神経因性膀胱
外傷やギプス装着後、前腕に腫脹、他動的伸展時に疼痛増強。蒼白、異常感覚。 コンパートメント症候群 ギプス除去
筋膜切開で除圧
外傷後、疼痛や発汗異常など 複合性局所疼痛症候群 薬物療法
神経ブロック
理学療法
心理療法など
高齢女性が転倒して股関節の疼痛と起立不能 大腿骨近位部骨折(大腿骨頚部/転子部骨折) 内固定
人工骨頭置換術
小児で母親が右手を急に引っ張り上げた直後から上肢を下垂したまま動かさない 肘内障 徒手整復術
腰痛、歩行後にしびれで、腰かけて休むと症状は消失 腰部脊柱管狭窄症
アルコール大量飲酒、SLEでステロイド使用中で股関節痛 大腿骨頭壊死症 骨切り
重症、高齢者:
人工股関節置換術
なで肩女性で上肢のしびれとだるさ。
上肢下垂時に症状が増悪。
胸郭出口症候群 保存療法
手術
60年前の熱傷後瘢痕の潰瘍化 有棘細胞癌 外科的切除
発熱、圧痛のある紅斑、真皮に好中球の浸潤あり Sweet病 安静
NSAIDs
コルヒチン内服
重症例:
ステロイド内服
若年者の片側性にみられる三叉神経第1,2枝領域の青色斑 遅発型の太田母斑 色素レーザー治療
女児、出生時から水疱が多数あったが、次第に軽減。母親は流産歴2回あり 色素失調症 合併症に対する治療
小児、発赤と水疱とを伴う発疹が増加。幼稚園で同じ発疹を認める子がいる。 伝染性膿痂疹 抗菌薬内服
熱帯魚を飼育、潰瘍を伴う結節 非結核性抗酸菌症 MAC症:
クラリスロマイシン
RFP
EB
併用療法
20〜30代、夏季、癒合する皮疹 癜風 抗真菌薬外用
心窩部痛と嘔気あり、心窩部痛は半年前から時々出現し胃薬で対処。市販の鎮痛薬を服用中。 NSAIDs潰瘍
妊娠高血圧症候群あり。27〜37週に突然の上腹部痛と悪心・嘔吐。 HELLP症候群 急速遂娩
hMG-hCG療法後、両側卵巣腫瘤、腹水、クレアチニン↑ 卵巣過剰刺激症候群 輸液
低用量ドパミン
若年女性、突然の大量性器出血と下腹部痛。 進行流産疑い まず尿妊娠反応
次に腹部エコー?
子宮内容除去術
乳児、嘔吐と不機嫌、腹部を痛がるような動作、腹部を診察しようとすると号泣。 腸重積疑い 浣腸で血便確認
高圧浣腸
手術で整復
突然の側腹部痛、鼠径部への放散、尿潜血+ 尿管結石 大きさによる
悪性腫瘍の心膜転移あり、血圧低下、頸静脈怒張。心陰影拡大、低電位 心タンポナーデ 心エコー
→心嚢穿刺
生後2週の新生児が噴水状の嘔吐 肥厚性幽門狭窄症 輸液:血清濃度以上のKを含まない、ラクテートを含まないもの(生食など)
代謝性アルカローシス補正後:ラムステッド法で手術
狭心症で通院中。突然意識がなくなり、あえぐような不規則な呼吸 急性心筋梗塞から心室細動 心電図 AED
火災で受傷。顔面熱傷、嗄声、喘鳴あり 気道熱傷 気管挿管
妊娠可能な年齢の女性、激しい下腹部痛、性器出血 異所性妊娠 メトトレキサート
手術
肺炎患者が突然の意識レベル低下、血圧低下でショック 敗血症性ショック 生理食塩水急速輸液
今朝、朝食中に右上下肢の脱力感と構音障害とが出現したが、症状は30分程度で消失した TIA すぐに精密検査
上腹部痛が次第に増強しながら右下腹部に限局。感染徴候あり 急性虫垂炎 抗菌薬
腹膜刺激症状あり:
虫垂切除術
中高年男性、歩行すると足のつけ根が腫れる、横になると痛みは軽減 鼡径ヘルニア 身体診察のみで手術の適応を決める 手術
1ヵ月前に転倒して頭部を打った高齢者、数日前から認知障害、歩行障害 慢性硬膜下血腫 頭部CT 穿頭ドレナージ
痛みやかゆみのある円形紅斑を薬剤摂取のたびに繰り返す。
以前も発熱時に足背の同一部位に紅斑を生じたが1週間で軽快。
固定薬疹 原因薬剤の中止
ステロイド外用
高齢者、ハイキングや登山(過労のエピソード)をしてから、痛みを伴う水疱が出現 帯状疱疹 アシクロビル
生後2ヵ月、人工栄養に変えた途端に血便 ミルクアレルギー
12歳、体重減少、喉の乾きと多尿あり、糖尿病の家族歴なし 1型糖尿病 食事療法
運動療法
インスリン
数年前から鼻漏と鼻閉。通年性に症状があり、起床時に激しい。 アレルギー性鼻炎
腹水を伴った肝硬変患者。発熱、腹痛 特発性細菌性腹膜炎 腹水穿刺で好中球↑ 広域スペクトラム抗菌薬
食後の突然の腹痛、発熱、黄疸、胆道系酵素(ALP,γ-GTP)の上昇 急性胆嚢炎 経皮経肝胆囊ドレナージ

胆囊摘出術
ERCPでのびまん性の主膵管狭細
CTでのびまん性膵腫大
下部胆管の狭窄と総胆管の拡張
IgG↑、抗核抗体+
自己免疫性膵炎 ステロイド
以前から2度にわたる心筋梗塞で入院 陳旧性心筋梗塞 植え込み型除細動器移植術
20歳ころに微熱が続き、抗菌薬治療。心尖部領域に雑音 リウマチ熱からの僧帽弁狭窄症
突然,口渇,多飲および多尿。高血糖、HbA1c正常、ケトン体+ 劇症1型糖尿病 速効型インスリン少量持続静注
生食
梅毒などで、ペニシリン系抗菌薬投与後、24時間以内に発熱、筋肉痛、発疹 ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応 経過観察
解熱薬
3ヶ月前から徐々に進行した筋力低下。先行感染なし。伝導ブロックあり。 慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー(CIDP) ステロイド
免疫グロブリン静注療法
血漿交換
生後8日、両手を挙げて首をふるような動作、目や口を見開きびっくりするような動作(易刺激性)、低Ca 遅発型新生児低Ca血症 グルコン酸カルシウムの静注
腹痛、黄疸、上腹部腫瘤。血中アミラーゼ高値。肝内胆管・総胆管拡張 先天性胆道拡張症
小児、低血糖、高乳酸血症、高尿酸血症、高脂血症、肝腫大 糖原病Ⅰ型
小児、関節痛、発熱、肝脾腫、ASO↑ 溶連菌感染を合併した全身型若年性特発性関節炎疑い NSAIDs
3歳、先行感染あり、粘膜出血、止血に20分、血小板0.6万 急性型ITP 血小板3万以上で出血症状なし:
経過観察
血小板2万未満、重篤な出血症状あり:
ピロリ菌除菌
ステロイド
脾摘
緊急時:
免疫グロブリン大量静注療法(抗体の作用減弱)
ステロイドパルス(自己免疫が原因だから)
インスリノーマの所見、母方祖母に下垂体腺腫の手術歴、高Ca、低P 多発性内分泌腫瘍症1型(MEN)
5年前から疼痛とこわばり。過敏性腸症候群あり。NSAIDs無効、炎症所見なし。 線維筋痛症 プレガバリン
抗うつ薬
無痛性の下血、血便。 大腸憩室出血 保存的治療

内視鏡的止血術

経カテーテル的動脈塞栓術

外科的治療
主訴が食欲不振、頭痛、めまいといった不定愁訴。室内の壁塗装のアルバイト。 トルエン中毒(シンナー) 尿中馬尿酸測定
乳児、抗菌薬が効かない、4日間39℃の発熱 急性中耳炎疑い 耳鏡検査
脊椎転移あり。2週前から両側下肢に力が入らず、今朝から歩行できなくなった。 転移性脊椎腫瘍による脊髄圧迫 除圧固定術
放射線治療の併用
2ヵ月前から続く喀痰、咳嗽。HbA1c 13.0%。 肺結核
免疫抑制剤使用、JCV-DNA定量+、認知症、錐体路障害 進行性多巣性白質脳症 原因薬の中止
血液浄化療法(薬の血中濃度をすぐに下げるため)
2ヵ月前からステロイド外用。口周囲,頰部に丘疹,膿疱。 酒さ様皮膚炎 ステロイド外用の中止
肺切除後、発熱、呼吸困難、X線で胸水貯留 急性膿胸 胸腔穿刺で膿汁を証明 胸腔ドレナージ
抗菌薬
1ヵ月前から発熱、塞栓症、心尖部に収縮期雑音 感染性心内膜炎による塞栓症 心エコー
血液培養
抗菌薬
人工弁置換術or弁形成術
発熱、ショック、足の熱感、暗紫色への変色、水泡 壊死性筋膜炎 Gram染色 すぐにデブリドマン(採血検査が揃う1時間も待てない)
1年前から歩行時に右下肢に鈍痛、昨日から安静時に疼痛、冷感、動脈拍動なし、動脈造影欠損 ASOから急性動脈閉塞症 血行再建術
ヘパリン静注
睡眠中や人口透析中に下肢を中心に虫が這うような不快な感覚 むずむず脚症候群
中年、最近ピントが合わない 老視
口唇、口腔内、手足に色素沈着。腸重積を合併、遺伝性疾患、小腸に好発するポリープ。 ポイツ・ジェガース症候群 内視鏡的ポリペクトミー
3週間前に風邪、2週間前から手足のしびれ、10日前から階段が登りにくい(脱力)、腱反射低下 ギラン・バレー症候群 免疫グロブリン大量静注
血漿交換
頻回の血小板輸血、最近は輸血しても血小板が増加しない HLA抗体による血小板輸血不応症 HLA適合血小板輸血
神経性食思不振症。経静脈的にブドウ糖を含む輸液を投与。呼吸困難、意識障害、全身の浮腫 Refeeding症候群 リン投与
ビタミンB1投与
など
予防:電解質、血糖値、心機能のモニタリングをしながら経口・経腸で少量から栄養投与
パンを食べ運動をした後にアナフィラキシー症状 食物依存性運動誘発アナフィラキシー 小麦製品摂取後、2時間の運動禁止
10年前からしばしば鼻出血、口腔内に血管拡張、肺動静脈瘻 遺伝性出血性末梢血管拡張症〈Osler病〉 肺血管造影

整形の治療は保存療法か手術なので、治療はあまり出ないと考える。

 

 

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